Aanvraagformulier gespreid betalen verplicht eigen risico

Verplicht eigen risico gespreid betalen
Wilt u gebruik maken van de regeling om het verplicht eigen risico gespreid te betalen? Vul het onderstaand formulier in en meld u online aan. Na 1 februari 2017 kunt u zich alleen nog aanmelden voor gespreid betalen ná ontvangst van de rekening. U moet dus eerst een rekening hebben ontvangen voordat u de betalingsregeling kunt aanvragen.

 

Met uw aanmelding gaat u akkoord met de voorwaarden voor gespreid betalen verplicht eigen risico.