Aanvraagformulier betalingsregeling

Gespreid betalen premie of eigen bijdrage

Gebruik onderstaand aanvraagformulier voor een betalingsregeling van uw premie zorgverzekering of de wettelijke eigen bijdrage. Voor ieder proces vult u het aanvraagformulier in. Wilt u een betalingsregeling voor uw premie, én de wettelijke eigen bijdrage? Vul het aanvraagformulier dan twee keer in.