Medisch specialistische zorg

Vergoeding medisch specialistische zorg 2020

  1. Wat is medisch specialistische zorg (algemeen)?
  2. Verwijzing nodig voor medisch specialistische zorg
  3. Vergoeding vanuit de basisverzekering in 2020
  4. Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgverleners
  5. Vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen in 2020
  6. Geen wettelijke eigen bijdrage
  7. Eigen risico
  8. Bij wie kunt u terecht?
  9. Toestemming aanvragen

Let op: de informatie op deze pagina is een verkorte weergave van de vergoeding. U kunt alleen rechten ontlenen aan onze verzekeringsvoorwaarden (pdf).

1. Wat is medisch specialistische zorg (algemeen)?

Medisch specialistische zorg (algemeen) is geneeskundige zorg die medisch specialisten plegen te bieden. Een medisch specialist is bijvoorbeeld een internist, een dermatoloog of een plastische chirurg.

Vanuit de basisverzekering vallen de volgende behandelingen ook onder medisch specialistische zorg:

  • hulpmiddelen die bij de behandeling horen;
  • geneesmiddelen die bij de behandeling horen;
  • voorwaardelijk toegelaten medisch specialistische zorg die is opgenomen in de lijst Voorwaardelijk toegelaten zorg;
  • De volgende behandelingen plastische chirurgie:

    • afwijkingen in uw uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;

    • verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;

    • verlamde of verslapte bovenoogleden, mits de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft of het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;

    • de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;

    • primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.


De volgende behandelingen vallen niet onder medisch specialistische zorg (algemeen):

  • de vierde of volgende ivf-poging per te realiseren doorgaande zwangerschap. Een ivf-poging telt pas als poging als een follikelpunctie is geslaagd. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. In dit verband is een doorgaande zwangerschap:

    • een zwangerschap van tenminste tien weken, gerekend vanaf het moment dat een follikelpunctie is geslaagd;

    • als sprake is van het terugplaatsen van ingevroren bewaarde embryo(‘s), een zwangerschap van tenminste negen weken en drie dagen, gerekend vanaf het moment van implantatie van de ingevroren bewaarde embryo(’s);

    • een spontaan ontstane zwangerschap van 12 weken na de datum van de laatste menstruatie.

  • Een ivf-poging na een doorgaande zwangerschap telt als nieuwe, eerste poging, ook als die zwangerschap voortijdig is afgebroken;

  • de eerste en tweede ivf-poging, als u jonger bent dan 38 jaar en er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst;

  • vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, als u een vrouw van 43 jaar of ouder bent. Als het om een ivf-poging gaat die is gestart voordat u 43 jaar werd, heeft u recht op de afronding van die poging;

  • behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden, behalve als de aandoening uw gezichtsvermogen ernstig beperkt, aangeboren is of als deze een gevolg is van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;

  • liposuctie van de buik;

  • het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;

  • het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;

  • behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;

  • behandelingen gericht op de sterilisatie of het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw);

  • behandelingen gericht op de besnijdenis van mannelijke verzekerden (circumcisie);

  • een buikwandcorrectie (abdominoplastiek), tenzij sprake is van een verminking of ernstige functiebeperking;

  • behandeling van asymmetrische afplatting van het achterhoofd (plagiocefalie) en afplatting centraal op het achterhoofd (brachycefalie) van jonge kinderen met een redressiehelm zonder dat sprake is van vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (craniosynostose);

  • per 1 januari 2020: nivolumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van longkanker;
  • ibrutinib, voor zover verstrekt in het kader van de eerstelijnsbehandeling van chronisch lymfatische leukemie, behalve bij eerstelijnsbehandeling van chronisch lymfatische leukemie in aanwezigheid van 17p-deletie of TP53-mutatie bij patiënten voor wie chemo-immunotherapie niet geschikt is en tot 1 januari 2020 met uitzondering van de eerstelijnsbehandeling van chronisch lymfatische leukemie zonder aanwezigheid van 17p-deletie of TP53-mutatie bij niet fitte patiënten voor wie toepassing van anti-CD20 niet geschikt is;
  • per 1 januari 2021: palbociclib, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van hormoonreceptor positieve, humaan epidermale groeifactorreceptor 2 negatieve, lokaal gevorderde borstkanker of van hormoonreceptor positieve, humaan epidermale groeifactorreceptor 2 negatieve, gemetastaseerde borstkanker;
  • daratumumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van kanker, met uitzondering van:
    • de toepassing als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd en refractair multipel myeloom, bij wie de voorgaande behandeling bestond uit een proteasoomremmer en een immunomodulerend middel en die bij de laatste behandeling ziekteprogressie hebben vertoond;
    • tot 1 januari 2022: de toepassing in combinatie met lenalidomide en dexamethason of in combinatie met bortezomib en dexamethason voor de behandeling van volwassen patiënten met multipel myeloom die minstens één eerdere behandeling hebben gehad;
    • tot 1 januari 2022: de toepassing in combinatie met bortezomib, melfalan en prednisolon voor de behandeling van volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom die niet in aanmerking komen voor autologe stamceltransplantatie;
  • nusinersen, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van 5q spinale musculaire atrofie met uitzondering van de verstrekking tot 1 januari 2021 aan de verzekerde;
    • met de eerste symptomen van 5q spinale musculaire atrofie op een leeftijd van jonger dan zes maanden en met een ziekteduur van korter dan zesentwintig weken bij de start van de behandeling,
    • met de eerste symptomen van 5q spinale musculaire atrofie op een leeftijd van zes tot twintig maanden en een ziekteduur korter dan vierennegentig maanden bij de start van de behandeling, of
    • zuigelingen zonder symptomen van 5q spinale musculaire atrofie, met een genetische diagnose van 5q spinale musculaire atrofie en met twee of drie SMN2-kopieën;
  • per 1 januari 2021: ribociclib, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van hormoonreceptor positieve, humane epidermale groeifactorreceptor 2 negatieve lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker;
  • atezolizumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van urotheelcarcinoom;
  • met ingang van 1 januari 2020: atezolizumab, voor zover verstrekt in het kader van andere behandelingen dan van urotheelcarcinoom;
  • osimertinib, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van kanker, met uitzondering van de behandeling van volwassen verzekerden met lokaal gevorderde of gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker met een epidermale groeifactor receptor T790M-mutatie;
  • tisagenlecleucel, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van kanker;
  • axicabtagene ciloleucel, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van kanker;
  • durvalumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van kanker;
  •  abemaciclib, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van kanker;
  • laboratoriumonderzoek op verzoek van een alternatieve zorgaanbieder.
  • de geneesmiddelen als bedoeld in bijlage 0 van de Regeling zorgverzekering, onder de daarin opgenomen voorwaarden. Het aantal geneesmiddelen en de voorwaarden kunnen tussentijds wijzigen. De actuele inhoud kunt u vinden via www.salland.nl. Op verzoek zenden wij deze toe. 

 

Lees de verzekeringsvoorwaarden (pdf) voor verdere informatie.

2. Verwijzing nodig voor medisch specialistische zorg

Voor medisch specialistische zorg heeft u een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, verloskundige, jeugdarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding, SEH-arts, physician assistant, verpleegkundig specialist, sportarts, bedrijfsarts of tandarts. Bij spoedeisende zorg geldt deze voorwaarde niet. De verwijzing is twaalf maanden geldig vanaf de datum van uitgifte.

Voor vergoedingen vanuit de basisverzekering die voorkomen op de Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen (pdf) heeft u vooraf schriftelijke toestemming van ons nodig. U weet dan van te voren of en hoeveel vergoeding u krijgt voor de zorg. Dit wordt verder uitgelegd onder punt 9.

3. Vergoeding vanuit de basisverzekering in 2020

De basisverzekering vergoedt de kosten van behandeling en verblijf in een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum.

4. Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgverleners

Er geldt een maximumvergoeding voor medisch specialistische zorg door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Gaat u naar zorgverlener met wie wij geen afspraken hebben gemaakt, dan vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg.

5. Vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen in 2020

Niet alle behandelingen vallen onder de dekking van de basisverzekering. Voor de volgende behandelingen geldt een vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen:

Kies hierboven een behandeling voor meer informatie over de vergoeding vanuit de aanvullende verzekering.

6. Geen wettelijke eigen bijdrage

Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor medisch specialistische zorg.

7. Eigen risico

Bent u 18 jaar of ouder? De kosten van medisch specialistische zorg uit de basisverzekering tellen mee voor uw verplicht eigen risico en eventueel vrijwillig eigen risico.

8. Bij wie kunt u terecht?

U kunt voor medische specialistische zorg terecht in een ziekenhuis, een medisch specialist of kaakchirurg die buiten een ziekenhuis werkt en een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). Voor medisch specialistische zorg heeft u een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, verloskundige, jeugdarts, klinisch fysicus audioloog, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfsarts of tandarts. Bij spoedeisende zorg geldt deze voorwaarde niet.

Voor medische specialistische zorg uit de basisverzekering kunt u bij ziekenhuizen terecht. Wilt u zich in een specifiek ZBC of door een zelfstandig gevestigde medisch specialist laten behandelen? Neem dan vooraf contact met ons op. U weet dan zeker of wij een contract hebben met de ZBC of specialist van uw voorkeur.

Met onze online zorgzoeker vindt u een (gecontracteerde) zorgaanbieder bij u in de buurt. U kunt ook bellen met onze Zorgadvieslijn via (0570) 68 74 70. Onze deskundige medewerkers helpen u graag verder.

9. Toestemming aanvragen

Voor vergoeding van behandelingen die voorkomen op de Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen (pdf) heeft u vooraf schriftelijke toestemming nodig. Bij de aanvraag voor de zorg stuurt u een rapportage van de behandelend arts mee waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek, het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit) en, als dat kan, toepasselijke foto’s zijn opgenomen.

Als wij toestemming geven, dan geldt de toestemming voor één jaar, gerekend vanaf de datum waarop wij de schriftelijke toestemming hebben afgegeven. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven van de toestemming hebben vermeld.

Een aanvraag om toestemming kunt u sturen naar:

HollandZorg
Medisch adviseur
Antwoordnummer 30
7400 VB Deventer

Een postzegel is niet nodig.

Stuurt uw zorgaanbieder de aanvraag namens u, dan willen wij graag weten dat u daarmee akkoord bent. Dat kan door uw handtekening op de aanvraag te zetten.

< Terug naar vergoedingenoverzicht zorgverzekering