Formulier opzeggen verzekering

Vul hieronder uw gegevens in

Voorletters* Tussenvoegsel Achternaam* Geboortedatum* Relatienummer (Uw relatienummer vindt u op uw polisblad of in de welkomstmail die u mogelijk heeft gehad.) * E-mailadres* Telefoonnummer*

Geldt de opzegging ook voor uw partner?* ja nee

Relatienummer partner

Geldt de opzegging voor uw kind(eren)? * ja nee

Hoeveel kinderen?

Relatienummer kind 1*

Relatienummer kind 2*

Relatienummer kind 3*

Relatienummer kind 4*

Relatienummer kind 5*

Relatienummer kind 6*

Per wanneer wilt u opzeggen? 1 januari van het volgende jaar andere datum

Datum opzegging* Waarom wilt u opzeggen?

Gaat u emigreren? Schrijf u dan ook uit bij de gemeente.

Stopt u met uw werk? Upload dan een loonstrook of werkgeversverklaring als bewijsstuk.

File upload